SALUD ORAL DEL PACIENTE ADULTO MAYOR
Cuando se hace mención a las enfermedades que pueden afectar al adulto mayor, suelen
venir a la mente una serie de sistemas que pueden estar comprometidos. Es así como casi en
forma automática, se recuerdan el sistema cardiovascular, músculo esquelético y genitourinario
entre otros, olvidando comúnmente uno, que en cualquiera de sus estructuras puede comprometer
en diversos grados la salud oral del adulto mayor: el sistema estomatognático.
El sistema estomatognático está definido como un grupo de órganos que participan en
importantes funciones como son la masticación, deglución y fonación, que está integrado por
diversas estructuras compartiendo un pequeño territorio. Así en él encontramos huesos,
músculos, articulaciones, glándulas salivales, dientes, mucosas y piel.
Probablemente debido a su pequeña extensión y a que con poca frecuencia puede llegar a
comprometer la vida del paciente, a es relegado es a un segundo plano y hasta omitido del
examen rutinario.
A pesar de que la salud oral del paciente adulto mayor está determinada por diversos
factores tanto propios como ambientales, es un útil indicador de los cuidados odontológicos
recibidos por el paciente durante toda su vida. Al respecto, hoy se sabe que en un alto porcentaje,
la población geriátrica presenta condiciones de salud oral bastante precarias, reflejadas en el
hecho de que la condición de mayor prevalencia es la ausencia de todos los dientes o edentulismo
total.
La patología que es posible encontrar en la boca del adulto mayor es variada, pero
claramente existen cuadros más frecuentes, que debieran orientar en cuanto al énfasis preventivo
y al tratamiento de elección. Como todo sistema, éste puede presentar alteraciones de orden
degenerativo, patología tumoral, traumatismos y enfermedades de origen infeccioso. Dentro de
estas últimas, existen dos que merecen especial análisis por constituir ambas problemas de salud
pública; la caries y la enfermedad periodontal.
Es esencial entender que aparte de todos aquellos factores que convierten a cualquier
paciente en un individuo propenso a sufrir alteraciones de la salud oral, existen en el paciente
geriátrico una serie de características que aumentan este riesgo y que con frecuencia dificultan
que todas las medidas preventivas y terapéuticas disponibles puedan llevarse a cabo en forma
ideal. Este hecho evidentemente puede alterar el curso de una enfermedad, prolongando su
duración o empeorando el pronóstico, posibilidad que debe ser conocida por el paciente.
A continuación se presentan los principales factores que pueden influir en la salud oral del
adulto mayor y en el resultado de las terapias a realizar:
-Presencia de una o más enfermedades de baseLas enfermedades de base que debemos considerar por su directa o indirecta relación en la
salud oral son la diabetes, hipertensión, osteoporosis, enfermedades hematológicas y
coagulopatías, alteraciones hepáticas, insuficiencia renal, alteraciones visuales y motoras,
alteraciones nutricionales, alteraciones de origen mental y cuadros que provoquen algún grado de
inmunosupresión.
Cuando un paciente presenta alguna de estas patologías, es primordial que el cirujano
dentista determine si el paciente está en tratamiento y si el cuadro se encuentra estabilizado, antes
de ejecutar cualquier maniobra odontológica, por sencilla que ésta pueda ser. Si las circunstancias
lo ameritan, el paciente debe ser remitido al médico tratante para su evaluación, aunque ello
implique la postergación del tratamiento dental.
En el caso de pacientes que presentan afecciones hepáticas y renales, las precauciones
deben centrarse en las alteraciones sistémicas que generan estos cuadros, especialmente a nivel
circulatorio, hematológico e inmunológico y que pudiesen complicar el tratamiento dental.
Además es de rigor el ajuste de las dosis de cualquier fármaco a indicar, pues éstos casi sin
excepción se metabolizan en el hígado y excretan vía renal, con lo que inevitablemente las
concentraciones de fármaco que recibe el paciente sufren modificaciones.
Pacientes con alteraciones motoras, visuales y mentales, indiscutiblemente se encuentran
limitados para mantener una adecuada higiene oral. En ellos es fundamental indicar técnicas de
aseo simplificadas, de lo contrario la terapia no tendrá los resultados esperados y redundará en
incumplimiento y frustración por parte del paciente.
-Terapia farmacológica variada y con frecuencia de larga duración
Todo fármaco administrado a un paciente, junto con ejercer su acción farmacológica
benéfica, lleva asociada la capacidad de producir efectos secundarios y reacciones adversas en el
organismo, especialmente en tratamientos de larga duración. Además se ha determinado que son
capaces de interactuar con otros fármacos administrados en forma concomitante, pudiendo
modificarse el metabolismo de ambos y por ende su acción final en el paciente. Estos fenómenos
deben ser ampliamente conocidos por el profesional que los indica, para controlar su efecto y
contrarrestarlos cuando sea posible y su eventual aparición debe ser explicada al paciente antes
de iniciar la terapia, para que esté prevenido en caso de que ocurran.
Muchos de los fármacos utilizados por pacientes geriátricos provocan como efecto
secundario una disminución del flujo salival o xerostomía. Dentro de ellos están algunos
analgésicos y antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos, antihipertensivos, anticolinérgicos
en general y derivados de los alcaloides opiáceos.
La principal complicación derivada de xerostomía de larga duración es el aumento de
incidencia de caries radiculares y de candidiasis oral, además de la aparición o aumento de las
molestias en pacientes portadores de prótesis removible.
Cuando un paciente padece esta alteración del flujo salival, es prioritario determinar la
causa que la genera, antes de indicar cualquier producto. Así, en el caso de alteraciones
reversibles como el stress y la ansiedad, pacientes con deshidratación, casos de diabetes no
compensada o cuando la xerostomía es debida a determinados fármacos, la resolución delproblema a menudo radicará en estabilizar la condición primaria, por ejemplo disminuyendo la
dosis de un fármaco o reemplazándolo por uno no xerostomizante, cuando sea posible.
Existen, sin embargo ocasiones en que la solución del problema es más difícil porque
existe pérdida irreversible de elementos necesarios para el reflejo salival, por ejemplo a causa de
la disminución de estímulos debida al deterioro senil, o más complicado aún, en las destrucciones
de parénquima salival en pacientes con síndrome de Sjögren o pacientes irradiados por tumores
de cabeza y cuello. En estos casos o cuando el tratamiento con fármacos xerostomizantes se
extienda por períodos largos, es altamente recomendable indicar productos que estimulen la
secreción salival o bien otros que actúen humectando la mucosa bucal.
Pacientes bajo terapia con anticoagulantes, requieren la suspensión temporal del fármaco,
cuando el odontólogo requiera realizar procedimientos que provoquen algún grado de
hemorragia. Todo el proceso ha de efectuarse en estrecha comunicación con el médico tratante,
pues es él quien determina cuándo y por cuánto tiempo el paciente suspenderá la terapia.
-Limitaciones de orden socio-económico
Es muy importante recordar, que aquellos pacientes que desde el punto de vista médico se
definen como “adulto mayor”, han sido también caracterizados en el ámbito social como un
grupo que en su gran mayoría se encuentra en condiciones de dependencia económica y bajos
ingresos. Este hecho debe considerarse al momento de indicar tratamientos dentales, pues suelen
ser de alto costo, limitando su accesibilidad a gran parte de los pacientes.
Por su parte los elementos de higiene dental, sin ser extremadamente caros, suelen ser a
menudo considerados artículos menos prioritarios por muchos pacientes, en relación a otros
productos de carácter indispensable.
Es conveniente entonces, analizar tratamientos dentales alternativos de menor costo y
adecuar al presupuesto del paciente los artículos de higiene oral a indicar.
CARIES DENTAL
La caries dental se define como la pérdida de estructura del diente debida a una
desmineralización de las estructuras duras que lo componen.
Para que este fenómeno se produzca es necesaria la presencia de placa bacteriana, entidad
definida como una película de bacterias adherida al diente, y de hidratos de carbono, sustrato
sobre el cual la placa bacteriana ejerce su metabolismo. Cuando se inicia este proceso
metabólico, da como resultado productos ácidos que en contacto con el esmalte dental, provocan
una sucesiva pérdida de minerales y posterior formación de una cavidad, por todos ampliamente
conocida como “caries”.
La caries dental, es por lo tanto una enfermedad infecciosa, ya que es producida por
microorganismos, multifactorial, debido a que deben coincidir varios elementos para que se
produzca y en función de esta última característica, también es prevenible pues existen varios
niveles dentro de su curso, en los cuales se puede intervenir.
Cabe destacar que la caries es la primera causa de pérdida dentaria y que en el caso de los
pacientes adultos mayores su ubicación es predominantemente a nivel radicular.
La caries dental se ha estudiado extensamente, determinándose con certeza ciertos
factores que aumentan el riesgo de que se produzca. Así, mientras mayor sea la concentración demicroorganismos cariogénicos en la boca de un paciente, mayor será su probabilidad de tener
caries. Por otro lado, mientras más frecuente sea el consumo de hidratos de carbono fermentables,
mayor también será el riesgo de caries en ese paciente, riesgo que disminuye proporcionalmente
de acuerdo al número de veces con que realice su cepillado dental.
Además existen factores que modifican la incidencia de caries:
-Flujo salival. Un buen flujo salival ejerce un efecto de barrido constante sobre la superficie
dentaria y gracias a las propiedades neutralizantes de la saliva, contrarresta el pH ácido del
metabolismo bacteriano.
-Uso de productos fluorados. El flúor en adecuadas concentraciones actúa frenando el proceso
de desmineralización dentaria, y produce una remineralización de lesiones incipientes que aún no
han formado una cavidad.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
El término “enfermedad periodontal” es un nombre genérico, utilizado para describir un
grupo de enfermedades que afectan los tejidos de soporte y protección del diente.
Estos tejidos, que incluyen el ligamento periodontal, hueso alveolar, cemento radicular y
encía, reciben en conjunto el nombre de “periodonto”, nombre del cual deriva esta enfermedad.
Cuando la inflamación se encuentra limitada a la encía, se habla de Gingivitis, mientras que la
extensión del proceso al resto de los componentes del periodonto, se denomina Periodontitis.
La enfermedad periodontal es considerada la segunda causa de pérdida dentaria, sin
embargo, en el adulto mayor puede igualar y en muchos casos superar a la caries dental como
primera causa.
Aunque existen mecanismos inmunológicos estrechamente asociados a su génesis y
progresión, su etiología primaria es bacteriana, por lo que al igual que la caries dental es
clasificada como una patología infecciosa. En consecuencia las medidas terapéuticas tanto
preventivas como curativas, están orientadas a eliminar la mayor cantidad de microorganismos
que sea posible, básicamente a través de instrucción de técnicas de higiene adecuadas a cada
paciente, en combinación con terapias de remoción de placa bacteriana y otros depósitos por
parte del odontólogo.
Existen factores considerados predisponentes de la enfermedad periodontal porque
pueden aumentar su riesgo de ocurrencia o favorecer su progresión cuando ya está presente,
especialmente a través de un cambio en la respuesta del huésped a los microorganismos. Entre
ellos cabe mencionar el tabaquismo, diabetes, tratamiento con fármacos inmunosupresores ycambios hormonales, por ejemplo aquellos derivados de terapias farmacológicas. Esto debe
considerarse porque un importante porcentaje de adultos mayores presenta alguna de estas
condiciones.
También se ha descrito un fenómeno de agrandamiento gingival producido por ciertos
fármacos como la fenitoína, nifedipino y cefalosporinas, que se manifiesta como un considerable
aumento de volumen y cambio de forma de las encías, llegando incluso en algunos pacientes a
cubrir por completo la superficie dentaria. A pesar de que por su apariencia esta condición puede
semejar inflamación, no implica la presencia de enfermedad periodontal, aunque puede gatillar su
aparición al dificultar un adecuado aseo dental.
Recientemente la enfermedad periodontal, a causa de la proliferación bacteriana que
propicia, se ha reconocido como un factor que contribuye a agravar el curso clínico de
enfermedades crónico-degenerativas como la enfermedad cardiovascular, diabetes y
enfermedades respiratorias. Este hecho sin duda expone otro consistente argumento, para
estimular terapias preventivas y programas de diagnóstico oportuno de esta enfermedad.
PACIENTES PORTADORES DE PROTESIS DENTALES
Pese a que paulatinamente se ha experimentado un positivo cambio respecto a la
importancia de las terapias preventivas y la conservación de los órganos dentarios, la ausencia
parcial o total de éstos en pacientes adultos mayores es aún una condición que les es
característica y que para gran parte de la población es un estado “propio y normal” de esta etapa
de la vida.
Para que el sistema estomatognático pueda funcionar de forma óptima, es ideal la
conservación de la mayor cantidad de dientes posibles en boca, no sólo para cumplir con una
masticación eficiente y con los requerimientos estéticos del paciente, sino además porque los
dientes tienen una importante función de sensibilidad propioceptiva, característica que se pierde
cuando son reemplazados en su totalidad por elementos protésicos.
Al respecto, en determinados casos es conveniente conservar raíces dentarias para su
utilización como soporte de prótesis fijas o removibles, preservando además de esta forma, el
fenómeno de la propiocepción.
Cuando el paciente sufre la pérdida de uno o más dientes, es recomendable su reemplazo
tan pronto como sea posible, por las razones ya mencionadas. Si el estado bucal existente o
motivaciones de costo determinan que es candidato a ser portador de prótesis removible, es
fundamental establecer el diseño protésico más adecuado a la cantidad y ubicación de los dientes
que permanecen en boca. El objetivo es rehabilitar con un sistema que junto con devolver al
paciente los dientes perdidos, permita proteger las estructuras remanentes. Se ha estudiado que
una prótesis removible de diseño inadecuado o con una distribución poco equitativa de las cargas
oclusales, es la principal causa de la pérdida progresiva del reborde alveolar, lo que genera
desajuste de las prótesis y en no pocos casos la rápida evolución hacia la prótesis total.
Para muchos pacientes, es una creencia arraigada que una buena prótesis total va a
solucionar sus problemas dentales, funcionando mucho mejor que sus “feos y gastados” dientes.
A ellos se les debe inculcar que ni el más avanzado sistema de rehabilitación protésico, por
estético y sofisticado que pueda ser, va a poder reemplazar la perfección fisiológica y adaptativaque los dientes verdaderos tienen por naturaleza. Y que en muchas ocasiones, será de inmenso
valor conservar heroicamente algunos dientes, que por su ubicación estratégica prolongarán las
características originales del sistema.
Finalmente es fundamental explicar al paciente que las prótesis dentales, en cualquiera de
sus tipos, nunca son definitivas.
ATENCION PRIMARIA
La atención primaria en el paciente adulto mayor, debe tener un enfoque esencialmente
preventivo y estar orientada hacia la instrucción tanto del paciente como del personal o familiar
que se encuentre a cargo de su cuidado. La educación impartida deberá incluir las diferentes
medidas para el control de la placa bacteriana, el cuidado y correcto uso de las prótesis dentales,
utilización de flúor en la prevención de caries radicular, control de afecciones de la articulación
temporomandibular y detección precoz de cáncer orofacial.
RECOMENDAR
• Cepillado, idealmente 5 veces al día (al despertar, después del desayuno, la comida, la
cena y antes de acostarse) y como mínimo después de cada comida.
• Cepillos dentales de mango ancho y cerdas suaves.
• Utilización diaria de pasta dental fluorada
• Utilización diaria o semanal de enjuagues bucales con flúor
• De acuerdo a las capacidades y necesidades del paciente indicar aditamentos especiales
como seda dental, cepillos interdentales y eventualmente cepillos eléctricos.
• Control odontológico mínimo una vez al año
En pacientes con pérdida de habilidades motoras o cognitivas, es recomendable la indicación
de enjuagatorios o pastas dentales en base a clorhexidina, bajo supervisión del odontólogo.
En pacientes portadores de prótesis removible, se recomienda la limpieza de las prótesis con
ultrasonido y pulido de la superficie cada seis meses a cargo del odontólogo y su mantención por
parte del paciente a través de lavado con agua y jabón al menos tres veces por día, además de una
desinfección semanal con productos especiales para ello, o bien mediante una solución de agua
con cloro (10 gotas de cloro en un vaso con agua, durante 10 minutos). Si el paciente es
desdentado total, debe realizar una delicada limpieza de la encía que cubre el reborde alveolar al
menos después de cada comida, con un cepillo suave o una gasa, ésta última idealmente
embebida en clorhexidina.
En pacientes que padecen xerostomía, dependiendo de la causa de origen, es recomendable
la utilización de productos estimulantes de la secreción salival, como chicles libres de azúcar y
productos cítricos e incluso de fármacos sialagogos como la pilocarpina y la neostigmina, estos
últimos bajo estricto control por posibles efectos secundarios, o bien, la indicación de sustitutos
salivales, basados en soluciones de mucinas, o de glucoproteínas, o de carboximetilcelulosa, osoluciones acuosas o con algún contenido enzimático, con la función de humedecerr y lubricar la
mucosa bucal.
¿CUANDO REFERIR EL PACIENTE AL ODONTOLOGO?
Ya se mencionó la necesidad de un control anual como mínimo en todos los pacientes
adultos mayores. Pero en caso de pacientes portadores de cualquier elemento protésico, se hace
necesario un control periódico de al menos dos o tres veces por año, para evaluar el
funcionamiento y estado de las prótesis, detectar pérdidas óseas y compensarlas y evaluar la
articulación temporomandibular.
Además, el paciente debe referirse a la brevedad con el odontólogo si nota la aparición de
alguna sintomatología inusual o de algún cambio en la apariencia de su boca o bien si al realizar
el examen físico general se aprecia alguno de los siguientes hallazgos:
Sospecha de caries (dolor dental espontáneo o al alimentarse, aumento de sensibilidad con
los cambios de temperatura, cambios de coloración en los dientes, aparición de cavidades)
Desalojo de obturaciones
Encías rojas, dolorosas o con tendencia a sangrar
Halitosis (mal aliento)
Movilidad o desplazamiento de los dientes
Aparición de abscesos, herpes labial recurrente y aftas en las mucosas
Alteración de la oclusión (mordida)
Sangrado de mucosas espontáneamente o frente a estímulos considerados normales como
el cepillado o la alimentación
Exposición de la raíz del diente
Aparición de nódulos, manchas, lesiones blancas o ulceradas en las mucosas
Xerostomía
Aparición de lesiones producidas por las prótesis
Disfagia (Dificultad para tragar)
Pérdida de la simetría facial
Dolor y tensión muscular en cabeza, cuello y hombros
Previo a cirugías invasivas, para descartar focos sépticos.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/SaludOral.pdf
